Больные варикозной болезнью

Разноречиво мнение и по отношению тактики к варикозно-измененным подкожным венам при ятрогенных повреждениях бедренных сосудов. Чаще всего высказывается мнение о сдержанном отношении к радикальному удалению подкожных вен. Так, по мнению А. А. Фокина (1979), флебэктомия после восстановления кровообращения в конечности допустима лишь при отсутствии большой кровопотери и хорошем общем состоянии больного, при небольшом сроке, прошедшем со времени ранения, и уверенности хирургов в успехе восстановительной операции на магистральных сосудах.

И в настоящее время, к сожалению, еще нередки случаи позднего вызова ангиохирурга или направления больных в специализированный центр сосудистой хирургии в поздние сроки после повреждения сосудов во время оперативных вмешательств [Князев М. Д. и др., 1975; Новиков Ю. В. и др., 1981, 1984; Дирсе Г. А. и др., 1983; Макаров Н. А. и др., 1983; Нацвлишвили Г. А. и др., 1983; Проценко Н, В. и др., 1985, и др.]. Это связано с неоправданной надеждой на эффект применения консервативных методов лечения при стертости клинических симптомов ишемии или кровотечения, а также с ошибками установления диагноза и врачебной тактики [Покровский А. В., 1975; Вилянский М. П. и др., 1985]. Подробнее »

Необходимо подчеркнуть, что ранение магистральных сосудов бедра при хирургическом лечении варикозной болезни иногда распознается не сразу. В одних случаях глубокие сосуды бедра повреждаются непосредственно, что сопровождается, как было описано, профузным кровотечением; в других случаях производится их прошивание вслепую вместе с окружающими тканями при попытках таким необоснованным образом остановить кровотечение из подкожных и коммуникантных вен [Веденский А. Н., 1983]. Подробнее »

По мнению М. С. Полубудкина (1980), Г. Д. Константиновой (1983), М. П. Вилянского и соавт. (1985), главной причиной повреждения сосудов во время флебэктомии является недостаточный опыт хирурга при выполнении таких операций. Н. Н. Земсков, Н. А. Шор (1974) считают, что причины, ведущие к возникновению такого рода осложнений, могут быть двоякими: 1) случайное повреждение бедренной артерии, чаще всего при остановке кровотечения из верхнего конца большой подкожной вены ноги; 2) перевязка и иссечение артерии, которую принимают за большую подкожную вену ноги. Наиболее опасными авторы считают ошибки второго рода, так как они, как правило, приводят к развитию гангрены конечности.

В литературе проводится анализ этиологических факторов, способствующих ранению бедренных артерии и вены при производстве флебэктомии. По мнению И. В. Червякова и И. П. Карташева (1975), причины, ведущие к повреждению магистральных сосудов бедра при иссечении варикозно-расширенных подкожных вен, можно подразделить на 3 вида: 1) неправильная ориентация хирурга в отношении топографии сосуда во время операции на подкожном стволе (чаще всего); 2) атипичное расположение бедренных артерии и вены; 3) профузное кровотечение из поврежденной подкожной магистральной вены при правильной ориентации оперирующего хирурга, влекущее за собой поспешный, неверный гемостаз, что и приводит к повреждению бедренной вены или артерии. Другие авторы [Фокин А. А. и др., 1983] выделяют 8 основных причин, таящих в себе угрозу повреждения сосуда во время флебэктомии при варикозной болезни и несвоевременного выявления этого осложнения: 1) отсутствие у хирурга настороженности при манипуляции на крупном сосуде; 2) неверно сделанный доступ в паховой области, затрудняющий действия хирурга в ране; 3) недостаточное знание нормальной анатомии овальной ямки, проходящих здесь сосудов и анатомических вариантов в верхнем отделе бедра; 4) отказ от выделения сафено-бедренного соустья во время операции Троянова — Тренделенбурга; 5) недоучет спазма артерии в ответ на механическое воздействие; 6) неосторожное продвижение венэкстрактора; 7) неправильная техника гемостаза при начавшемся кровотечении; отсутствие контроля за со¬стоянием конечности в 1-е сутки послеоперационного периода.

Все это свидетельствует о том, что проблема ятрогенных ранений сосудов не утрачивает своей значимости. И в настоящее время повреждения кровеносных сосудов, обусловленные теми или иными действиями врача, занимают далеко не последнее место в экстренной хирургии . Об этом убедительно свидетельствует включение вопроса о ятрогенных повреждениях сосудов в тематику Всесоюзного симпозиума по экстренной хирургии сосудов и Пленума Проблемной комиссии «Экстренная хирургия сосудов» Научного Совета по хирургии при АМН СССР, состоявшихся в 1983 г. в Ташкенте, а также в тематику всесоюзных конференций по сосудистой хирургии в Москве (1985) и Минске (1986). На докладах симпозиума и конференций была всесторонне обсуждена проблема этого печального раздела хирургии, обращено внимание на значительную частоту ятрогенных повреждений сосудов при хирургическом лечении варикозной болезни.

Изучение вопросов ятрогении и накопление клинического опыта показывают, что повреждения кровеносных сосудов, в том числе вен, представляют собой лишь часть этой проблемы. Не только острые, но и хронические нарушения кровообращения в конечности могут быть следствием ошибочных врачебных действий. Последствия ятрогенных повреждений вен, какими являются тромбозы, посттромботическая болезнь и «болезнь перевязанной вены», также имеют немаловажное значение, поскольку тоже приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, а порой и более тяжелым исходам. К настоящему времени мы располагаем опытом лечения 28 больных с повреждениями бедренных сосудов во время флебэктомии, в том числе у 24 с повреждениями магистральной вены, а у 4 — бедренной артерии. Кроме того, у 3 больных мы наблюдали острый венозный тромбоз, у 4 — посттромботическую болезнь, возникновение которых было обусловлено предшествующей флебэктомией, а также выраженную хроническую венозную недостаточность у 3 больных вследствие ранее выполненных пере¬вязок бедренных вен при их повреждениях во время оперативных вмешательств по поводу варикозной болезни.

На основании изложенного считаем, что организация рационального лечения больных с варикозной болезнью и рецидивами заболевания, диспансерное наблюдение и раннее выявление признаков варикозного расширения вен являются одним из ведущих принципов улучшения исходов лечения у данного контингента больных.

Многолетнее наблюдение за больными с рецидивами варикозной болезни убедило нас в целесообразности их диспансерного наблюдения после оперативного вмешательства. Практически во всех случаях ранее у них после операции отсутствовал врачебный контроль и больные самостоятельно обращались за врачебной помощью при наличии уже выраженных клинических проявлений рецидива болезни, причем, как правило, в иные лечебные учреждения, чем в те, где им производилось первичное вмешательство. Разработка системы контроля и рационального диспансерного наблюдения за больными после
операции по поводу варикозной болезни является одним из направлений улучшения исходов их лечения. Так, из 56 больных, систематически наблюдаемых нами в течение 5 лет после флебэктомии, лишь у одного из них обнаружены начальные проявления возврата заболевания, подвергнутые своевременной коррекции.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что наибольшее количество осложнений, неблагоприятных исходов и случаев возврата заболевания бывает при производстве флебэктомии в хирургических отделениях общего профиля, при отсутствии у врачей необходимой подготовки по флебологии. Считаем также неправильным поручать лечение больных с варикозной болезнью молодым, начинающим хирургам. Являясь довольно сложным и деликатным оперативным вмешательством, флебэктомия, произведенная неправильно технически и тактически, может привести не только к осложнениям в течении послеоперационного периода, но также и к прогрессированию и Подробнее »