Больные варикозной болезнью

Ретроградная флебограмма левого бедра у больной через 4 мес после
логического рефлюкса крови не только по бедренной, но и глубокой вене бедра еще в большей степени обеспечивает нормализации кровотока в органе .
Наличие относительной клапанной недостаточности подколенной и бедренной вен в пределах нижнего отдела подколенной ямки является показанием для коррекции их клапанов. По мнению А.Н.Веденского (1985), при расположении клапана на уровне суставной щели коленного сустава вмешательство здесь является противопоказанным, поскольку в области большой физиологической подвижности тканей спираль может оказывать давление на большеберцовый нерв, приводя к явлениям неврита. Наиболее оральной областью оперативного вмешательства является граница подколенной области и голени, что позволяет одномоментно вмешиваться на клапанах подколенной вены и устьях берцовых вен.

По данным А. Н. Веденского (1979, 1985), диаметр бедренной вены вблизи места впадения в нее глубокой вены бедра колеблется от 8 до 20 мм, но более чем у 70% больных он составляет 11 —12 мм. В таких случаях для коррекции клапанной недостаточности необходима спираль с внутренним диаметром 8 мм.
В тех случаях, когда в бедренной вене в зоне вмешательства определяется несколько пораженных клапанов, представляется целесообразным их одномоментная коррекция вместе с коррекцией клапана глубокой вены бедра при его относительной недостаточности. Устранение патоэкстравазальной корреакции клапанов поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра при рецидиве варикозной болезни. Функция клапанов сохранена.

Если при правильном подборе внутреннего диаметра спирали после коррекции клапанной недостаточности все же отмечается частичный сброс крови в периферическом направлении, то это свидетельствует об анатомической неполноценности клапанных створок. В таких случаях хотя спираль и не обеспечивает полную коррекцию дефекта, но она уменьшает степень патологического ретроградного кровотока через клапан и препятствует дальнейшему развитию эктазии вены. В связи с этим такая операция также представляется нам оправданной. Прием Вальсальвы, выполненный у больных до надевания спирали, убедительно показывает расширение просвета вены в зоне локализации клапана в среднем на 3—4 мм.

Недостаточность клапана бедренной вены может быть подтверждена осязательно. При легком сжатии вены двумя пальцами и скользящем движении вниз к периферии определяют сопротивление клапана ретроградному кровотоку, обратно пропорциональное степени его недостаточности. Следует отметить, что при умеренной эктазии бедренной вены ее спазм после мобилизации может обеспечивать полное смыкание клапанных створок. В случаях выраженной эктазии спазм вены не развивается и без экстравазального сужения функхщя клапана не восстанавливается. При удалении крови из этого участка вены легким выдавливанием между пальцами рук и ослаблении проксимального прижатия происходит ретроградное заполнение вены через несостоятельный клапан, по скорости которого можно косвенно судить о степени относительной клапанной недостаточности. При выполнении аналогичного приема после экстравазальной коррекции клапана послед¬ний противодействует обратному кровотоку: дистальнее клапана ретроградное заполнение просвета вены кровью не происходит.

От устья глубокой вены бедра производят мобилизацию бедренной вены в дистальном направлении на протяжении 4—5 см. Клапанные синусы определяют визуально по расширению здесь сосуда, а также по более интенсивной их синей окраске по сравнению с другими отделами вены. После мобилизации бедренной вены подведение под нее турникетов и надевание спирали осуществляют вне зоны расположения клапана, что уменьшает опасность повреждения венозной стенки. При мобилизации сосуда не
следует стремиться к удалению всех периадвентициальных тканей, так как в них проходят питающие сосуды.

Характер и степень клапанной недостаточности во время операции при необходимости уточняют флеботонометрически: бедренную вену пунктируют проксимальнее уровня предполагаемой коррекции клапана. Во время проведения приема Вальсальвы регистрируют показатели венозного- давления. При относительной недостаточности клапанов глубоких вен бедра венозное давление во время пробы Вальсальвы нарастает медленно, достигая максимальных показателей в течение 10—15 с. После коррекции клапана такие же показатели венозного давления достигаются в течение 5—6 с.

Проксимальнее места впадения глубокой вены бедра в бедренную клапаны встречаются значительно реже. Кроме того, наличие здесь дополнительных притоков, впадающих в вену, затрудняет ее мобилизацию. В средней и нижней трети бедра расположение клапанов часто носит индивидуальный характер и встречаются там они реже, чем у устья глубокой вены бедра. Обнажение бедренной вены на этом уровне сопряжено с необходимостью выполнения дополнительного разреза, что увеличивает травматичность операции и снижает ее косметичность. В связи с этим объектом вмешательства чаще всего на бедре является клапан бедренной вены, расположенный в зоне устья глубокой вены бедра. Глубокая вена впадает в бедренную на 4—7 см ниже устья большой подкожной вены ноги. В каждом конкретном случае более точное расположение клапана определяется по данным ретроградной флебографии.

Коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни предпочтительнее производить под местной анестезией. Выполнение больным во время операции приема Вальсальвы позволяет визуально оценить достаточность коррекции и выбрать спираль необходимого диаметра. При рецидивах заболевания производство оперативного вмешательства под местной анестезией подчас оказывается затруднительно.
В зависимости от характера и распространенности эктазий глубоких магистральных вен для коррекции их клапанов выбирают тот или иной доступ. Наиболее постоянным является расположение клапана в бедренной вене тотчас ниже устья глубокой вены бедра.

Ответственным моментом является выбор необходимого диаметра каркасной спирали перед надеванием ее на эктазированную вену. С этой целью при проведении больным пробы Вальсальвы измеряют диаметр вены в области подлежащего коррекции клапана. По данным А. Н. Веденского (1983, 1985), для обеспечения смыкания створок клапанов при их относительной недостаточности необхо¬димо сузить вену на ‘/4—’/з ее диаметра, измеренного ВО время проведения приема Вальсальвы. Если после такого сужения сосуда коррекция клапана не достигается, то это обусловлено анатомической неполноценностью клапанных створок.

Для коррекции несостоятельного клапана участок ма­гистральной вены в зоне его расположения мобилизуют и отграничивают двумя турникетами, между которыми паль­цами в проксимальном направлении вытесняют кровь. Пос­ле этого вена уплощается, стенки ее спадают, что в значительной степени облегчает надевание на сосуд кар­касной спирали. Процесс надевания спирали на вену прост: для этого крайний виток спирали, состоящей из 8—10 витков, проводят вокруг спавшейся вены, после чего производят вращение спирали до ее полного облегания сосуда. После снятия турникетов-держалок и расправле­ния просвета вены спираль фиксируют отдельными шва­ми атравматической иглой за наружную оболочку или периадвентициальные ткани с таким расчетом, чтобы за­зоры между ее витками составляли около 1 мм, а края на 2—3 мм выходили за пределы расположения клапана.