Больные варикозной болезнью

Методы коррекции относительной клапанной недостаточности, предлагаемые А. Н. Веденским и Ю. Т. Цукановым, не исключают друг друга, возможно их сочетание. Учитывая большую травматичность способа восстановления необходимого диаметра эктазированных глубоких вен фасциальными образованиями, необходимую мобилизацию сосуда на значительном расстоянии, мы в большинстве случаев отдаем предпочтение методике А. Н. Веденского и применяем ее в клинике с 1985 г. у больных с варикозной болезнью при диагностированной у них относительной клапанной недостаточности и практически у всех больных с рецидивами проявлений варикозной болезни.

При определении показаний к коррекции клапанов глубоких вен голени целесообразно исходить также из возраста больных: у молодых людей показания к операции расширяются, а в возрасте 50—60 лет и старше — суживаются.
Оперативное вмешательство производят в положении больного лежа на животе. Под голеностопные суставы подкладывают небольшие валики, обеспечивая более удобное состояние больному и легкое сгибание ног в коленных суставах, что облегчает обнажение сосудов. Доступ для мобилизации подколенной и задних большеберцовых вен осуществляется разрезом по средней линии задней поверхности голени от поперечной складки кожи подколенной ямки в дистальном направлении на протяжении 7—8 см. При рассечении собственной фасции голени следует пом¬нить о локализации здесь малой подкожной вены ноги и икроножного нерва, сопровождающего ее.

По данным А. Н. Веденского (1979, 1985), диаметр бедренной вены вблизи места впадения в нее глубокой вены бедра колеблется от 8 до 20 мм, но более чем у 70% больных он составляет 11 —12 мм. В таких случаях для коррекции клапанной недостаточности необходима спираль с внутренним диаметром 8 мм.
В тех случаях, когда в бедренной вене в зоне вмешательства определяется несколько пораженных клапанов, представляется целесообразным их одномоментная коррекция вместе с коррекцией клапана глубокой вены бедра при его относительной недостаточности. Устранение патоэкстравазальной корреакции клапанов поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра при рецидиве варикозной болезни. Функция клапанов сохранена.

Если при правильном подборе внутреннего диаметра спирали после коррекции клапанной недостаточности все же отмечается частичный сброс крови в периферическом направлении, то это свидетельствует об анатомической неполноценности клапанных створок. В таких случаях хотя спираль и не обеспечивает полную коррекцию дефекта, но она уменьшает степень патологического ретроградного кровотока через клапан и препятствует дальнейшему развитию эктазии вены. В связи с этим такая операция также представляется нам оправданной. Прием Вальсальвы, выполненный у больных до надевания спирали, убедительно показывает расширение просвета вены в зоне локализации клапана в среднем на 3—4 мм.

Недостаточность клапана бедренной вены может быть подтверждена осязательно. При легком сжатии вены двумя пальцами и скользящем движении вниз к периферии определяют сопротивление клапана ретроградному кровотоку, обратно пропорциональное степени его недостаточности. Следует отметить, что при умеренной эктазии бедренной вены ее спазм после мобилизации может обеспечивать полное смыкание клапанных створок. В случаях выраженной эктазии спазм вены не развивается и без экстравазального сужения функхщя клапана не восстанавливается. При удалении крови из этого участка вены легким выдавливанием между пальцами рук и ослаблении проксимального прижатия происходит ретроградное заполнение вены через несостоятельный клапан, по скорости которого можно косвенно судить о степени относительной клапанной недостаточности. При выполнении аналогичного приема после экстравазальной коррекции клапана послед¬ний противодействует обратному кровотоку: дистальнее клапана ретроградное заполнение просвета вены кровью не происходит.

От устья глубокой вены бедра производят мобилизацию бедренной вены в дистальном направлении на протяжении 4—5 см. Клапанные синусы определяют визуально по расширению здесь сосуда, а также по более интенсивной их синей окраске по сравнению с другими отделами вены. После мобилизации бедренной вены подведение под нее турникетов и надевание спирали осуществляют вне зоны расположения клапана, что уменьшает опасность повреждения венозной стенки. При мобилизации сосуда не
следует стремиться к удалению всех периадвентициальных тканей, так как в них проходят питающие сосуды.

Характер и степень клапанной недостаточности во время операции при необходимости уточняют флеботонометрически: бедренную вену пунктируют проксимальнее уровня предполагаемой коррекции клапана. Во время проведения приема Вальсальвы регистрируют показатели венозного- давления. При относительной недостаточности клапанов глубоких вен бедра венозное давление во время пробы Вальсальвы нарастает медленно, достигая максимальных показателей в течение 10—15 с. После коррекции клапана такие же показатели венозного давления достигаются в течение 5—6 с.

Проксимальнее места впадения глубокой вены бедра в бедренную клапаны встречаются значительно реже. Кроме того, наличие здесь дополнительных притоков, впадающих в вену, затрудняет ее мобилизацию. В средней и нижней трети бедра расположение клапанов часто носит индивидуальный характер и встречаются там они реже, чем у устья глубокой вены бедра. Обнажение бедренной вены на этом уровне сопряжено с необходимостью выполнения дополнительного разреза, что увеличивает травматичность операции и снижает ее косметичность. В связи с этим объектом вмешательства чаще всего на бедре является клапан бедренной вены, расположенный в зоне устья глубокой вены бедра. Глубокая вена впадает в бедренную на 4—7 см ниже устья большой подкожной вены ноги. В каждом конкретном случае более точное расположение клапана определяется по данным ретроградной флебографии.

Коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни предпочтительнее производить под местной анестезией. Выполнение больным во время операции приема Вальсальвы позволяет визуально оценить достаточность коррекции и выбрать спираль необходимого диаметра. При рецидивах заболевания производство оперативного вмешательства под местной анестезией подчас оказывается затруднительно.
В зависимости от характера и распространенности эктазий глубоких магистральных вен для коррекции их клапанов выбирают тот или иной доступ. Наиболее постоянным является расположение клапана в бедренной вене тотчас ниже устья глубокой вены бедра.

Ответственным моментом является выбор необходимого диаметра каркасной спирали перед надеванием ее на эктазированную вену. С этой целью при проведении больным пробы Вальсальвы измеряют диаметр вены в области подлежащего коррекции клапана. По данным А. Н. Веденского (1983, 1985), для обеспечения смыкания створок клапанов при их относительной недостаточности необхо¬димо сузить вену на ‘/4—’/з ее диаметра, измеренного ВО время проведения приема Вальсальвы. Если после такого сужения сосуда коррекция клапана не достигается, то это обусловлено анатомической неполноценностью клапанных створок.