Больные варикозной болезнью

Наряду с оставлением ствола подкожной вены частой технической ошибкой при лечении варикозной болезни является оставление длинной культи и притоков большой или малой подкожных вен ноги в зоне их устий . Во время повторных оперативных вмешательств нами бы¬ли обнаружены длинная культя большой подкожной вены ноги в 79 случаях, малой подкожной вены ноги в 4 случаях и в 16 случаях были обнаружены большие расширенные притоки подкожной магистрали в зоне сафено-бедренного соустья. Подробнее »

Ретроспективный анализ ранее произведенных оперативных вмешательств показал, что в 64 случаях у больных отсутствовал послеоперационный рубец в паховой области, в 168 случаях у медиальной лодыжки. В 88 случаях отмечено низкое расположение послеоперационного рубца на бедре. Вместе с тем у 73 больных ствол большой подкожной вены ноги или ее длинная культя были также обнаружены при повторных операциях даже при правильном расположении послеоперационного рубца в паховой области. Незнание анатомических вариантов строения большой подкожной вены ноги, возможность наличия дублированного ствола или же фрагментарного ее раздвоения, а также принятие за подкожную магистраль ее расширенного притока могут привести к нерадикальности флебэктомии и последующему рецидиву заболевания .

Тщательный анализ и сопоставление операционных находок с данными флебографического обследования у наблюдаемых нами’ больных показали, что, несмотря порой на неоднократные оперативные вмешательства, в 140 случаях был оставлен магистральный ствол большой подкожной вены ноги на бедре и голени, в 3 случаях только на бедре и в 89 случаях на протяжении голени. Изучение причин этих ошибок позволяет выявить три основные предпосылки их возникновения: неправильно выполненный доступ к истоку и устью большой подкожной вены ноги, наличие парного ствола и ошибочное принятие хирургом за ствол большой или малой подкожных вен ноги их расширенных коллатералей.

Нередкой тактической ошибкой при лечении больных с незаживающими трофическими язвами при варикозной болезни, особенно у лиц пожилого возраста, является производство кожной пластики язвы без коррекции расстройств венозного кровотока в конечности. Так, мы наблюдали 27 больных, у которых ранее хирургами предпринималась 41 попытка закрытия трофической язвы кожным лоскутом при полном отсутствии его приживления или же с кратковременным эффектом. Необходимо помнить о том, что в большинстве случаев длительно незаживающие и не поддающиеся лечению язвы располагаются над несостоятельными коммуникантными венами, поддерживаются клапанной недостаточностью глубоких вен. Вот почему вмешательства на коммуникантах и клапанах глубоких вен в таких случаях являются обязательными.

Мы также являемся сторонниками частичного сужения , просвета глубоких вен в зоне расположения их основных
клапанов с помощью экстравазального сдавления лавсановыми спиралями.
Выявление клапанной недостаточности у больных с варикозной болезнью и ее рецидивами осуществляем с помощью ретроградной флебографии бедренной и подколенной вен при проведении пробы Вальсальвы . Коррекция клапанов при производстве оперативных вмешательств достигается накручиванием спирали на вену с последующей ее фиксацией за наружную оболочку над зоной расположения клапанов. В зависимости от данных флебографии и операционной находки фиксацию спиралей осуществляют над одним — двумя клапанами бедренной вены, а при необходимости и над клапанами глубокой вены бедра или подколенной вены ниже уровня суставной щели коленного сустава.

В последние годы в патогенетическом обосновании хирургического лечения варикозной болезни все большее внимание уделяется коррекции относительной недостаточности клапанов глубоких вен [Веденский А. Н., 1979, : 1983; Цуканов Ю. Т., 1985]. Считается, что одним из факторов развития как самого заболевания, так и особенно его рецидивов является их относительная анатомическая неполноценность, обусловленная расширением просвета вены. Некорригированная недостаточность клапанов глубоких вен является предпосьшкой распространения давления столба венозной крови из нижней полой вены на клапанный аппарат глубоких и коммуникантных вен дистальных отделов нижней конечности, что в конечном итоге после выхода из строя клапанов и приводит к дальнейшему развитию и рецидиву заболевания. Подробнее »

Важным моментом флебэктомии представляется также скрупулезное удаление истоков подкожных вен на стопе, что отмечено как одна из предпосылок рецидива варикозной болезни в 58 случаях. Отсутствие клапанов в венах стопы приводит к тому, что при оставлении здесь пораженных подкожных вен они становятся точкой приложения повышенного венозного давления и источником последующего рецидива болезни. Подробнее »

Одним из важнейших ключевых моментов эффективного оперативного вмешательства при первичном варикозном расширении вен является разобщение систем большой и малой подкожных вен ноги (при изолированном поражении) в нижних отделах бедра и голени. Невыполнение этого требования отмечено нами в 31 случае. При этом у всех больных отсутствовали операционные разрезы по медиальной поверхности нижней трети бедра и голени, а также позади коленного сустава, где главным образом и существуют эти коммуникации. Предпосылкой возникновения этой ошибки является стремление одномоментного удаления на зонде ствола подкожной вены. Остающиеся при этом крупные коллатерали впоследствии становятся причиной рещ1дива заболевания. На основании наших наблюдений считаем целесообразным производить тщательную перевязку всех сообщающих оба бассейна подкожных вен коллатералей.

Такая ошибка была отмечена нами в 55 случаях, что способствовало дальнейшему прогрессированию варикоза с развитием декомпенсации в бассейне малой подкожной вены ноги и развитию рецидива в зоне предыдущей операции. Благодаря расположению в фасциальном канале Пирогова варикоз ствола малой подкожной вены ноги может оказаться незамеченным и лишь при-цельное внимание и флебографическое исследование позволяют получить исчерпываюшую информацию . Вместе с тем расчленение операции по поводу варикозной болезни на два этапа в случае поражения бассейнов как большой, так и малой подкожных вен ноги представляется нам нерациональным. Отказ от радикальности операции на основании предположения об ее травматичности в этих случаях является необоснованным [Веденский А. И., 1983; Мышкин К. И. и др., 1983; Вилянский М. П. и др., 1985, и др.].

Довольно часто при производстве оперативных вмешательств неподготовленными по флебологии хирургами производится нерадикальное удаление лишь отдельных варикозных узлов. Порочность подобной операции очевидна: во всех 112 случаях наших наблюдений производство такой операции сопровождалось прогрессированием болезни и развитием рацидива варикозного расширения подкожных вен в ближайшие месяцы.
В возникновении рецидива варикозного расширения вен немаловажное значение приобретает оставление варикозно-расширенной малой подкожной вены ноги или прогрессирование заболевания в этой системе, что встречается, по данным литературы, от 7,1 до 19,5% Подробнее »