Больные варикозной болезнью

К недостаткам инъекционно-склерозирующей терапии относятся ограниченный временем лечебный эффект, непродолжительность достигнутых результатов. Недостаточная радикальность операции в угоду косметике приводит впоследствии к худшему косметическому результату обычно вследствие распространенного рецидива варикозного расширения поверхностных вен [Ратнер Г. Л. и др., 1977; Веденский А. Н., 1983].
Мы разделяем изложенные выше положения. Накопление клинического опыта, изучение отдаленных результатов и возможных осложнений приводит к сдержанному отношению к склерозирующей терапии при варикозной болезни. Кроме того, склерозирующая терапия подчас является небезопасной для больного, способствует прогрессированию развития в конечности Подробнее »

Нередко причиной рецидива варикозной болезни является реканализация поверхностных вен, которые были подвергнуты склерозирующей терапии. В литературе высказываются разноречивые суждения по этому вопросу. Например, по данным Д. Г. Ма-мамтавришвили (1964), В. Я. Васюткова (1978), М. Ф. Ма¬зурика и соавт. (1978), А. Н. Люлька и соавт. (1980), рецидивы после склеротерапии встречаются до 17,4% случаев. Еще более категоричны В. И. Францев и соавт. (1973), М. С. Полубудкин (1979), Р. И. Енукашвили (1984), отмечая рецидив заболевания в 45,8—48,8% случаев, считая метод склерозирующей терапии не только малоэффективным, но и порочным. Лечение склерозирующими веществами не ликвидирует заболевания, а лишь скрывает его проявление на неопределенное, чазе непродолжительное время [ЕапсЮ С, 1982]. В связи с этим В. Н. 1асоЬ80п (1979) фиксировал рецидив варикозной болезни после склерозирующей терапии в ближайшие месяцы в 63,4%, а N. РхаЛакхз (1965) — в 100% случаев. По данным А. И. Чалганова (1975).

Лишь полноценное рентгеновазографическое исследование вен пораженной конечности с выполнением как дистальной, так и проксимальной и ретроградной флебографии, а при необходимости и дистальной артериографии могут помочь установить истинное состояние поверхностных и магистральных глубоких вен, коммуникантов, наличие артериовенозных соустий, врожденной неполноценности вен и их клапанного аппарата.

дважды оперированного по поводу варикозной болезни, а — поражение глубоких вен головы, недостаточность коммуникантных вен; б ~ поражение глубоких вен бедра, реканализация бедренной вены.

Все это свидетельствует о том, что неудачные исходы лечения хронических заболеваний вен конечностей нередко в своей основе имеют неправильные и ошибочные действия хирургов, которые рассматриваются нами как
ятрогенные по отношению к развитию хронической венозной недостаточности.
Аналогичным образом выявляется неэффективность удаления вторично варикозно-расширенных подкожных вен при наличии врожденных артериовенозных свищей, что мы наблюдали у 4 больных. Ошибочное производство им многократных флебэктомии не привело к улучшению в течении заболевания, а способствовало развитию трофических нарушений, увеличению болей и отеков.
Точно так же производство оперативных вмешательств на варикозно-измененных подкожных венах при недиагностированной гипоплазии глубоких вен не только не приводит к излечению больных, но становится причиной усугубления страданий, развития декомпенсации венозного кровотока в пораженной конечности и инвалидизации больных, что мы наблюдали у 3 больных.

Мы наблюдали 32 больных с посттромботической болезнью, поступивших к сосудистое отделение с клиникой выраженной хронической венозной недостаточности, и у 27 из них наблюдались трофические язвы. Этим больным в анамнезе были произведены 92 операции, в том числе 44 флебэктомии, 31 пересадка кожи, 10 перевязок коммуникантных вен, 3 симпатэктомии и 4 флеболиза бедренной вены. Развитие посттромботической болезни было связано с ранее перенесенной флебэктомией у 19 больных, с венозным тромбозом у 9 и с травмой конечности у 4 больных. Тем не менее всем им первично был установлен диагноз варикозной болезни. Многочисленность операций, их неэффективность и частое ухудшение в течении заболевания после оперативного вмешательства не настораживали хирургов. При этом 22 больных вплоть до поступления в сосудистое отделение продолжали лечиться и неоднократно оперировались в различных лечебных учреждениях по поводу варикозной болезни, хотя при обследовании в сосудистом центре у них была выявлена посттромботическая болезнь .

Диагностические ошибки. Диагностические ошибки были выявлены нами у 155 больных, при этом отмечено их сочетание как между собой, так и с другими видами ошибок. Среди диагностических ошибок наиболее часто — в 115 случаях отмечено невыявление недостаточности клапанов коммуникантных и в 40 случаях — глубоких вен нижних конечностей . Нераспознанная относительная или абсолютная клапанная недостаточность становится причиной распространения статической и динами¬ческой венозной гипертензии на непораженные варикозной болезнью подкожные вены, что в конечном счете приводит к их дилатации, клапанной недостаточности и последующему варикозному расширению. В связи с этим обязательная оценка состояния клапанного аппарата с помощью функциональных проб, а при сомнительности их данных, при рецидивах варикозной болезни, посредством ретроградной флебографии должна войти в круг необходимых методов обследования больных с варикозной болезнью при решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства, выборе его тактики. Необходимо Подробнее »

При обобщении данных по врачебным ошибкам у больных с патологией магистральных сосудов конечностей принято их деление на диагностические, тактические, технические и организационные, а также выделение их по этапам оказания специализированной помощи [Проценко Н. В., 1973; Голубев В. В., 1985; Новиков Ю. В., Вилянский М. П. и др., 1978, 1983, и др.]. При анализе ошибок у больных с варикозной болезнью мы придерживались этого же положения. Наша классификация врачебных ошибок при лечении больных с варикозной болезнью.

Анализ литературы последних лет и наш большой
клинический опыт по лечению больных с рецидивами варикозной болезни показывают, что наряду с дальнейшим развитием заболевания, развитием относительной клапан¬ной недостаточности сначала глубоких, а затем и коммуникантных вен (ложный рецидив варикозной болезни) одной из главных причин возврата заболевания являются те или иные врачебные ошибки, приводящие к возникновению истинного рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей [Новиков Ю. В. и др., 1983; Беличенко И. А. и др., 1983; Лисицын К. М. и др., 1983; Енукашвили Р. И., 1984; Проценко Н. В., 1985, и др.]. Так, при анализе причин возникновения рецидива варикозной болезни у 315 больных, у 236 из них было обнаружено более 550 тех или иных врачебных ошибок. Важно отметить, что нередко у одного и того же больного на разных этапах оказания ему флебологической помощи допускались последовательно две, три, а иногда и более врачебных ошибок, что в конечном счете не могло не отразиться на качестве и исходе лечения, сроках возникновения рецидива заболевания.

К вопросу о нерадикальности первичной операции по поводу варикозной болезни и дальнейшего развития заболевания тесно примыкает проблема поражения глубоких магистральных вен. В патогенезе возникновения как самого заболевания, так и его рецидивов все большее значение в последние годы отводится эктазии глубоких вен. Так, по данным Г. Д. Константиновой и соавт. (1976, 1983), в группе больных с послеоперационными рецидивами варикозной болезни эктазия глубоких вен голени отмечена в 89,4%, а недостаточность клапанного аппарата бедренной вены в 98% случаев. Такого же мнения придерживается Ю. Т. Цуканов (1985). Ведущим в развитии рецидива варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей И. И. Затевахин и А. Н. Веденский (1983) считают клапанную недостаточность глубокой венозной системы, поддерживающую венозную гипертензию. Эта проблема тем более привлекает к себе внимание, что эктазия глубоких вен является трудноустранимым поражением вен, мало зависящим от того, была ли ранее выполнена операция на подкожных или коммуникантных венах.

С 1970 по 1985 г. в Ярославском межобластном сосудистом центре находилось на лечении 315 больных с рецидивами расширения подкожных вен при варикозной болезни. На основании изучения причин и предпосылок возникновения рецидивов проявлений заболевания нами разработана описанная выше их классификация, в основу которой положен этиологический фактор.