Больные варикозной болезнью

Для уменьшения депонирования крови в венах нижних конечностей, ускорения кровотока в глубоких магистральных венах, а также уменьшения вероятности образования послеоперационных подкожных гематом сразу же после операции представляется целесообразным наложение на обе конечности эластичных бинтов от дистальных отделов стопы до паховой связки.
На следующий день после операции больные начинают садиться в постели, а затем и ходить по палате. Это особенно важно для лиц старше 50 лет при наличии у них сопутствующих заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Большое значение в послеоперационном периоде придают дыхательной гимнастике и проведению лечебной физкультуры.

С этой целью еще при флебэктомии по ходу выполнения оперативного вмешательства рекомендуют больным для ускорения кровотока в глубоких венах конечности периодически сгибать ногу в коленном и голеностопном суставах. При выполнении операции под общей анестезией этот прием неоднократно выполняют члены операционной бригады. Ранние активные движения конечностью, начинаемые активно или пассивно уже во время длительных оперативных вмешательств, продолжают выполняться и в раннем послеоперационном периоде, что способствует предупреждению возможности образования тромбов в глубокой венозной системе.

В послеоперационном периоде у больных с рецидивами варикозного расширения вен нижних конечностей большое внимание уделяют проведению целенаправленной терапии имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно¬сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата и др. Наиболее тяжелым осложнением после операции у данного контингента больных является тромбоэмболия легочной артерии, частота которой, по данным различных авторов, имеет тенденцию к увеличению. В связи с тем что тромбоэмболия легочной артерии в 26,3% случаев развивается после различных оперативных вмешательств [Савельев В. С. и др., 1979, др.], профилактика возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у больных с рецидивами варикозной болезни имеет первостепенное значение.

Методы коррекции относительной клапанной недостаточности, предлагаемые А. Н. Веденским и Ю. Т. Цукановым, не исключают друг друга, возможно их сочетание. Учитывая большую травматичность способа восстановления необходимого диаметра эктазированных глубоких вен фасциальными образованиями, необходимую мобилизацию сосуда на значительном расстоянии, мы в большинстве случаев отдаем предпочтение методике А. Н. Веденского и применяем ее в клинике с 1985 г. у больных с варикозной болезнью при диагностированной у них относительной клапанной недостаточности и практически у всех больных с рецидивами проявлений варикозной болезни.

Необходимую степень сужения вены определяют путем математического расчета или с помощью специального вкладыша требуемого диаметра, временно помещаемого в сосудистое ложе. Затем тщательно на всем протяжении разреза фасции накладывают глухой шов, обеспечивающий герметичное закрытие паравенозного пространства.
Для обеспечения коррекции эктазии глубоких магистральных вен и тем самым достижения уменьшения емкости венозного русла и коррекции клапанной недостаточности бедренную вену выделяют через футляр длинной приводящей или гребенчатой мышцы, подколенную вену — через футляр медиальной головки икроножной мышцы. Доступ к задним большеберцовым венам осуществляется по задневнутренней поверхности мышечной части голени. Во всех случаях сужение паравенозного пространства достигается ушиванием задней стенки влагалища указанных мышц.

На завершающем этапе операции после надевания спиралей на большеберцовые и подколенные вены необходимо обратить внимание на отграничение их от нерва с помощью волокон икроножной мышцы или фасциальными образованиями. Перед зашиванием глубокой фасции голени целесообразным является ревизия доступного субфасциального пространства для перевязки несостоятельных коммуникантных вен.
В связи с тем что предпосылкой развития относительной клапанной недостаточности является эктазия глубоких магистральных вен, Ю. Т. Цуканов (1979, 1985) предлагает укреплять ослабленные стенки пораженных вен и суживать их просвет до необходимого диаметра с по¬мощью естественных паравазальных фасциальных структур. Доступ к вене при этом выбирают в зависимости от локализации эктазии и с учетом топографии сосудистого пучка через фасциальный футляр мышцы со стороны, противоположной расположению артерии и нерва. Рассечение фасциального футляра вены осуществляют после тугого введения в паравенозную щель 0,25% раствора -новокаина, что облегчает мобилизацию и уменьшает спазм вены.

После рассечения фасции разводят головки икроножных мышц и под глубоким фасциальным листком обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв мобилизуют и отводят на держалках кнаружи, после чего доступными становятся искомые венозные образования. Размеры подколенной вены вариабельны, ее диаметр колеблется от 7 до 15 мм, чаще всего равняясь 10—11 мм. В связи с этим для коррекции ее несостоятельного клапана чаще используют спираль диаметром 6—7 мм. Обилие притоков несколько затрудняет мобилизацию большеберцовых вен, но после выделения диаметр их чаще всего равен 6—7 мм, что требует применения спиралей 4—5 мм.
Следует отметить, что в подколенной вене чаще, чем в бедренной, встречается анатомическая неполноценность клапанных створок, достигая 10—12% [Веденский А. Н., 1983], что препятствует полной коррекции клапанной недостаточности.

При определении показаний к коррекции клапанов глубоких вен голени целесообразно исходить также из возраста больных: у молодых людей показания к операции расширяются, а в возрасте 50—60 лет и старше — суживаются.
Оперативное вмешательство производят в положении больного лежа на животе. Под голеностопные суставы подкладывают небольшие валики, обеспечивая более удобное состояние больному и легкое сгибание ног в коленных суставах, что облегчает обнажение сосудов. Доступ для мобилизации подколенной и задних большеберцовых вен осуществляется разрезом по средней линии задней поверхности голени от поперечной складки кожи подколенной ямки в дистальном направлении на протяжении 7—8 см. При рассечении собственной фасции голени следует пом¬нить о локализации здесь малой подкожной вены ноги и икроножного нерва, сопровождающего ее.

Ретроградная флебограмма левого бедра у больной через 4 мес после
логического рефлюкса крови не только по бедренной, но и глубокой вене бедра еще в большей степени обеспечивает нормализации кровотока в органе .
Наличие относительной клапанной недостаточности подколенной и бедренной вен в пределах нижнего отдела подколенной ямки является показанием для коррекции их клапанов. По мнению А.Н.Веденского (1985), при расположении клапана на уровне суставной щели коленного сустава вмешательство здесь является противопоказанным, поскольку в области большой физиологической подвижности тканей спираль может оказывать давление на большеберцовый нерв, приводя к явлениям неврита. Наиболее оральной областью оперативного вмешательства является граница подколенной области и голени, что позволяет одномоментно вмешиваться на клапанах подколенной вены и устьях берцовых вен.

По данным А. Н. Веденского (1979, 1985), диаметр бедренной вены вблизи места впадения в нее глубокой вены бедра колеблется от 8 до 20 мм, но более чем у 70% больных он составляет 11 —12 мм. В таких случаях для коррекции клапанной недостаточности необходима спираль с внутренним диаметром 8 мм.
В тех случаях, когда в бедренной вене в зоне вмешательства определяется несколько пораженных клапанов, представляется целесообразным их одномоментная коррекция вместе с коррекцией клапана глубокой вены бедра при его относительной недостаточности. Устранение патоэкстравазальной корреакции клапанов поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра при рецидиве варикозной болезни. Функция клапанов сохранена.